INVESTIGACIONES

Rehabilitación en Pacientes Quemados
Autor: Lic. Maria Gabriela Ruiz - Pais: Argentina

REHABILITACIÓN DE PACIENTES QUEMADOS

 

OBJETIVOS GENERALES:

Lograr la recuperación total del paciente en el aspecto físico, psíquico, social y estético, pretendiendo alcanzar la reinserción social.

 

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

  • Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
  • Favorecer la reabsorción de edemas.
  • Evitar la aparición de escaras.
  • Corregir posturas antálgicas.
  • Evitar retracciones.
  • Prevenir la aparición de hipertrofias y bridas.
  • Equilibrar la sensibilidad.
  • Estimular la movilización activa del paciente.
  • Recobrar fuerza y resistencia muscular.
  • Iniciar reverticalización.
  • Lograr la marcha.

QUEMADURAS

Son lesiones que ocurren cuando líquidos o sólidos calientes (lesiones por contacto) llamas, rayos ultravioletas, radiaciones o radioactividad, electricidad y químicos, como así también lesiones respiratorias por inhalación de humo, destruyen algunas o todas las diferentes capas de las células que constituyen la piel humana.

 

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

 

Ø      Quemadura de primer grado: Se trata de un eritma edematoso y doloroso con sensación de escozor. No existen flictenas al comienzo, pero pueden aparecer secundariamente. La curación se hace en algunos días, con una descamación de importancia variable. Estas lesiones no comprometen jamás el pronóstico funcional ni vital, y por tanto no se toman en cuenta durante la evaluación inicial de las superficies quemadas.

 

Ø      Quemadura de Segundo grado:

 

1) Segundo grado superficial: El signo clínico característico es la flictena de pared gruesa y contenido traslúcido. Tras la escisión se descubre la dermis color rojo vivo, exudativa y muy dolorosa. Los anexos pilosos permanecen insertados y su resistencia al arrancamiento constituye una buena prueba. Estas lesiones pueden adquirir luego un aspecto crostoso, que no hay que confundir con una necrosis cutánea, cuya evolución es rápidamente favorable en una decena de días.

    

2) Segundo grado profundo: Las flictenas son inconstantes. Las quemaduras son exudativas, rojas o pardas, con pequeñas zonas blanquecinas más profundas.

El dolor es notable, los pelos se arrancan con facilidad, lo que refleja la lesión de la dermis profunda. Pero la persistencia de la hemorragia capilar con la escarificación demuestra la permeabilidad de los vasos dérmicos. La cicatrización espontánea sigue siendo posible pero prolongada y aleatoria. Estas lesiones corren el riesgo de profundizar hacia un tercer grado dependiendo de las dificultades del tratamiento local o general.

 

Ø      Quemaduras de tercer grado: Destruyen la totalidad de la epidermis y de la dermis y a veces los tejidos subyacentes. La lesión clínica característica es la escara cutánea, la cual en principio no cura espontáneamente. Estas quemaduras deben confiarse al cirujano para la realización de injertos cutáneos, ya que su cicatrización solo puede hacerse mediante el aporte de queratinocitos extraídos de zonas no quemadas.

 

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA

    

Existen numerosas tablas para determinar la superficie cutánea quemada como porcentaje de la superficie corporal total.

La más sencilla y esquemática es la "Regla de los 9" de Poulasky- Tennison (modificada por Wallace para quemaduras infantiles) que asigna cada segmento corporal a un múltiplo de 9%, salvo la región genital, que representa el 1%. Tiene tendencia a sobrevalorar la superficie quemada, en particular para las quemaduras poco extendidas. Tampoco está adaptada para el niño ni el lactante, en quienes la cabeza y los miembros representan superficies más importantes.

 

Las pequeñas superficies quemadas de repartición heterogénea pueden ser fácilmente evaluadas por el método de la "Palma de la Mano", ya que la palma de la mano y los dedos de una persona quemada representan alrededor de 1% de su superficie cutánea, cualquiera que sea su edad.

 

GRAVEDAD DE LA QUEMADURA

Depende de:

    

  • Profundidad: las quemaduras superficiales se curan espontáneamente si son tratadas correctamente. Las profundas siempre requieren injertos.

  • Extensión: Puede estimarse por "La regla de los 9" o "La Palma de la Mano".

  • Localización: Una quemadura en zona funcional (cara, manos, pies, articulaciones, genitales) es más dificultosa de tratar y más sensible a que presente secuela estética y/o funcional.

  • Lesión Inhalatoria: puede causar severa insuficiencia respiratoria como consecuencia de lesiones alveolares, edemas y obstrucción del árbol laringe- tráquea- bronquial.

  • Condiciones previas de salud: Los pacientes sanos están  mejor preparados para sobrevivir a severas quemaduras.

PUNTUACIONES DE PRONÓSTICO

 

Hay diferentes puntuaciones para apreciar el pronóstico vital del paciente quemado al término del examen inicial. Estas puntuaciones excluyen todas las superficies con quemaduras de 1° grado. A continuación se muestra el índice de Garcés:

 

"Es evidente que la supervivencia de la persona depende también de las condiciones de atención. No se pueden esperar los mismos resultados en un centro de tratamiento de pacientes quemados moderno que en uno en situación de crisis, con afluencia masiva de heridos, en particular en un país económicamente limitado".

 

MECANISMO DE LA CICATRIZACIÓN CUTÁNEA

 

Desde los puntos de vista clínicos e histológicos, puede esquematizarse en tres fases evolutivas.

    

  • Fase de Detersión: La detersión de las lesiones o separación de "lo muerto de lo vivo", precede a la cicatrización propiamente dicha, que es bloqueada por las proteínas desnaturalizadas de los tejidos quemados. Se lleva a cabo bajo la acción de las enzimas proteolíticas de las células inflamatorias, sometidas a su vez a las sustancias quimiotácticas y mitógenas liberadas por la desgranulación  de las plaquetas en las zonas de lesión. La desgranulación plaquetaria, la liberación de los mediadores humorales de la inflamación y los factores de crecimiento van a indicar el proceso de cicatrización.

 

  • Fase de Granulación: Durante esta fase las células inflamatorias disminuyen, en tanto que los fibroblastos, las células epiteliales y las células endoteliales se dividen y repueblan la herida bajo la influencia de las citocinas y de numerosos factores de crecimiento liberados por los macrófagos. Los fibroblastos bajo la orden del factor estimulante, van a migrar desde el tejido conjuntivo subyacente para proliferar y sintetizar las fibras de colágeno. Simultáneamente la migración y la proliferación de las células endoteliales desembocan en la regeneración de los capilares sanguíneos. Esta fase depende igualmente de factores quimiotácticos y de factores de crecimiento.

 

El defecto cutáneo es llenado de manera progresiva por el tejido de granulación (estructura que normalmente no existe en el organismo y que requiere varios años para reorganizarse en un tejido similar a la dermis). Su progresión es retrasada o detenida por la infección, la desecación de la herida o el mal estado nutricional del paciente.

 

  • Fase de Epidermización: Esta fase solo es posible para las quemaduras superficiales y para las quemaduras intermedias, bajo ciertas condiciones.

 

La regeneración de la dermis se hace bajo la acción del factor      de crecimiento epidérmico, que estimula la división y la migración de los queratinocitos. Evoluciona en cuatro etapas  sucesivas, a partir de los bordes sanos, de las crestas epiteliales de la unión dermoepidérmica y de los anexos epidérmicos de la dermis.

         

CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

 

Existen ocasiones en las cuales la cicatrización se complica y se transforma en una cicatrización patológica. Los casos son: edema persistente, sangrados, la isquemia e infecciones profundas.  Estas van a originar la fibrosis y las adherencias. La inmovilización y permanencia prolongada en cama pueden conducir a la amiotrofia, retracciones músculo tendinosas, osteoporosis generalizada y las escaras en zonas de apoyo.

 

CICATRIZ PATOLÓGICA

   

Clasificación por distintos aspectos:

    

a. Por su color: discromías

    

b. Por su relieve:

 

  1. Hipotrófica: Situadas por debajo del nivel de la piel, de  cicatrización deficiente y con pocas fibras del tejido conectivo.

  1. Hipertróficas: Son extraordinariamente grandes, se debe a un exceso de regeneración de fibroblastos. Se forman duras y con acordonadas protuberancias cutáneas con superficie brillante de color rojo oscuro. Morfológicamente se caracteriza por la generación de estructuras nudosas. La dirección de las fibras responde por lo general a la dirección de tracción efectuada sobre la cicatriz.

  1. Queloide: Contrariamente a la cicatriz hipertrófica, no se limita al área original de la herida, sino que prolifera más allá de los bordes de la herida por sobre tejido sano. Se forman especialmente después de quemaduras, por ataques de ácido o lejías, heridas de gran extensión con bordes muy anfractuosos, cuerpos extraños y/o bajo tensión. Las queloides aparecen como protuberancias de coloración rosa llegando a  parda- rojiza, y luego hasta blanca. La etiología de la queloide no es del todo muy clara; se trata de una alteración en la formación del tejido conjuntivo con un manifiesto edema del material extracelular.

 

c. Por su irregularidad: Retráctil o Brida: Es perpendicular a un pliegue de flexión. Sus bordes se encuentran sometidos a una tensión constante.

 

QUEMADURAS DE TERCER GRADO O "B"

 

La lesión característica es una escara cutánea, acartonada, fría e insensible, de la cual ha desaparecido la vascularización y la inervación. Su color es variable, puede ser blanca, parda o negra por carbonización. La cicatrización espontánea, en principio, es imposible, salvo para las lesiones muy pequeñas. El paciente tiene que ser confiado al cirujano plástico. La destrucción de las estructuras subyacentes (músculos, tendones, ejes vasculares, huesos) puede llevar a que se discuta la viabilidad de la conservación o no del segmento de miembro lesionado.

 

INCISIONES DE DESCARGA O ESCAROTOMÍAS

 

La escarotomía es la apertura de la fascia superficial entre los planos grasos superficiales y profundos. La aponeurosis no es sistémica, sino en caso de electrificación o de problemas isquémicos manifiestos de las masas musculares.

Permite prevenir las complicaciones de las escaras acartonadas e inextensibles de las quemaduras de tercer grado. La realización rápida de ésta incisión libera el efecto de torniquete y permite la expansión del edema y la liberación de las estructuras subyacentes.

 

 

DIFERENTES TIPOS DE INJERTOS

 

  • Injertos según su grosor: Se realizan injertos de piel fina o semigruesa, que se extrae mediante dermátomo manual, neumático o eléctrico.

  • Injertos Finos: Están compuestos por la epidermis, hasta el nivel de las papilas dérmicas. La zona donante cicatriza de manera espontánea en algunos días, a partir de crestas epiteliales dejadas en el lugar.

  • Injertos Semi- gruesos: Comprenden la epidermis y una parte de la dermis, pero dejando en profundidad una parte de los anexos epiteliales pilosebáceos. La zona dadora cicatriza en principio de manera espontánea en varias semanas, a partir de los queratinocitos, con capacidad regeneradora de los anexos epiteliales.

INJERTOS CONTINUOS E INJERTOS EXPANDIDOS

         

  • Injertos Continuos: Los transplantes se recubren con "Piel Total" toda la superficie de perdida de sustancia. Deben ser pluriperforados con la hoja del bisturí, o con una aguja gruesa para permitir el drenaje correcto de los exudados en el paciente quemado.

 

  • Injertos Expandidos: La piel se fragmenta en "mallas", "pastillas" o "estampillas" para aumentar la superficie recubierta. Quedan zonas escondidas no recubiertas inicialmente, que van de cicatrizar de manera secundaria por crecimiento epitelial a partir de un injerto.

Un injerto en "red" es un injerto delgado o semigrueso pasado por un instrumento que contiene cuchillas discontinuas para realizar incisiones. Según su longitud, la superficie final de la red es de una a seis veces la del injerto inicial. La cicatrización epitelial de las mallas es centrípeta, y se completa en algunos días o algunas semanas, dependiendo de su tamaño. Esta técnica, permite recuperar grandes superficies escindidas a partir de una zona de obtención de injerto reducida.

 

INJERTOS COMBINADOS

 

Estos injertos combinados plurifragmentarios asocian un autoinjerto cutáneo con un heteroinjerto, que desempeña el papel de apósito biológico. Los islotes de epidermis antóloga van a rechazar de manera progresiva el injerto extraño a medida que avanza la cicatrización.

La técnica combinada en sándwich se emplea mucho para el recubrimiento de los quemados con más del 50% de SCQ. Asocia un autoinjerto en red de mallas grandes, recubierto por un  heteroinjerto de mallas pequeñas. Las frágiles mallas de autoinjerto son protegidas por el heteroinjerto y van a cicatrizar en buenas condiciones gracias a los factores de crecimiento aportados por los fibroblastos heterólogos.

 

OBTENCIÓN DE PIEL DONANTE

    

Elección de las zonas donantes: Todas las partes no quemadas o quemadas superficialmente y cicatrizadas son potenciales zonas donantes de injertos cutáneos finos. De esta manera, las extracciones se efectúan, dependiendo de las lesiones, en los miembros, el tórax, el abdomen, así como en la espalda, y las nalgas. El cuero cabelludo es también un sitio donante de muy buena calidad, pese a su pequeña superficie.

Cuando la superficie de las quemaduras es relativamente limitada, al elegir el sitio donante, se evita añadir inútilmente cicatrices demasiado visibles. Por tanto, la piel se extrae preferentemente del cuero cabelludo, de la zona de proyección de la ropa interior, la cara interna del brazo y las caras interna y posterior del muslo. Cuando se trata de personas sumamente afectadas con necesidades importantes de piel, la preocupación estética pasa a segundo plano y debe aprovecharse todo el capital cutáneo.

 

COLOCACIÓN DE LOS INJERTOS

    

  1. Momento del injerto:

*Injerto inmediato: un injerto delgado "prende" sin dificultad en un lecho de escisión correctamente vascularizado, fascia periaponeurótica o tejido celular graso subcutáneo. La dermis necesariamente debe ser injertada de inmediato para que la profundidad de la necrosis no aumente.

 

*Injerto diferido: a veces es prudente esperar algunos días para controlar la troficidad del lecho de escisión, en particular para los injertos de la cara y las manos. No obstante, esta actitud debe tener en cuenta los riesgos relacionados con un doble tiempo operatorio en los pacientes débiles.

 

*Injerto secundario: el injerto se coloca después de que se haya desarrollado la granulación en el sitio receptor, la mayoría de las veces en quemaduras intermedias no epitelizadas en la tercera semana.

 

2. Fijación de los injertos

    

*Sujeción mecánica con grampas: Es la técnica más frecuente para la fijación del injerto. Permite una ganancia de tiempo considerable para la fijación periférica y la fijación con método de Brown (apósito atado) de los injertos en grande superficies.

 

*Sutura con puntos separados o continua con hilo quirúrgico: Sigue siendo el procedimiento de elección, es muy molesto para la persona con quemaduras graves.

 

SUSTITUTOS CUTÁNEOS EN EL PACIENTE QUEMADO

 

Las posibilidades de supervivencia del quemado grave han mejorado de manera espectacular durante los últimos treinta años. La insuficiencia de las zonas donantes de injertos cutáneos antólogos, ha conducido al desarrollo de nuevas técnicas para la cobertura temporal o permanente de estos pacientes: injertos cutáneos alogenitos, dermis artificiales y equivalentes cutáneos sintéticos; así como cultivos en vivo de elementos celulares de la piel, en particular de queratinocitos.

 

El desbridamiento quirúrgico precoz de las quemaduras profundas es una necesidad de la reanimación. Permite eliminar los tejidos necróticos, que mantienen la reacción inflamatoria y el hipermetabolismo, a los que el organismo del quemado grave es incapaz de hacer frente durante mucho tiempo.

Previene el riesgo infeccioso, mejora el pronóstico funcional al acortar el tiempo de cicatrización y limitar la proliferación del tejido conjuntivo.

Para cubrir la zona desbridada, la técnica habitual es en la actualidad el injerto cutáneo autólogo delgado, que permite la sustitución definitiva de la epidermis sin riesgo de rechazo ulterior, puesto que el quemado recibe un injerto de su propia piel.

 

Los injertos se obtienen en zonas de piel sana o bien en quemaduras superficiales cicatrizadas. Una misma zona donante puede ser utilizada varias veces, pero las cicatrices son cada vez mas marcadas. Los injertos pueden ser aplicados en capas de piel intacta o bien, tras una expansión mediante incisiones que les dan una forma de red o malla, para que ocupen superficies más o menos amplias.

Su aspecto estético depende tanto de su coeficiente de expansión, como de la calidad de su integración en la zona receptora.

En el caso de los quemados graves, el área cutánea sana o restante no es suficiente como para permitir el reemplazo cutáneo con autoinjerto del propio paciente. Las alternativas técnicas son el empleo de sustitutos y el cultivo en laboratorio de epidermis del quemado.

 

Un sustituto cutáneo es un tejido natural o semisintético capaz de reemplazar de manera provisional la piel del quemado, a espera de que se puedan utilizar las zonas donantes del cuerpo. Pueden distinguirse:

    

*Sustitutos biológicos: aloinjerto u homoinjerto, que provienen de donantes humanos o Xenoinjerto o heteroinjerto, provenientes de animales.

 

*Sustitutos biológicos transformados: aloinjerto y xenoinjerto de células muertas.

 

*Sustitutos cutáneos acelulares: contienen colágeno y pueden asegurar una simple función de apósito biológico, o bien integrarse en el proceso cicatrizal.

 

*Sustitutos semi sintéticos que incluyen fibroblastos: están destinados a proporcionar factores de crecimiento y proteínas estructurales.

 

*Cultivo de queratinocitos: en laboratorio es la única técnica que permite el reemplazo de la epidermis y la supervivencia de los quemados más graves, cuyo revestimiento cutáneo ha sido destruido por completo. Esta técnica permite obtener una neoepidermis de varios miles de centímetros cuadrados, a partir de una biopsia de piel de solo unos pocos centímetros cuadrados.

Como los queratinocitos son células que expresan altos niveles de antígenos de histocompatibilidad, las únicas líneas celulares que no inducen una reacción de rechazo, son las aisladas a partir de la propia piel del paciente.

              

 

ASPECTO PSICOLÓGICO DEL QUEMADO  

 

Quemarse produce un importante trauma psíquico que desequilibra emocionalmente. A esto se le agrega la falta de piel con sus funciones, que además de proteger al cuerpo, cumple funciones psíquicas: organiza nuestro sentido del esquema corporal, nos da sensación de unidad en el cuerpo y de protección del ambiente externo. La falta de piel aumenta las regresiones y las emociones adquieren una intensidad desproporcionada a los estímulos que la desencadenan.

La pérdida de piel es un dolor físico pero también un dolor psíquico, un duelo a elaborar, dado que deberá adaptarse a una nueva imagen. Nueva imagen a la que el paciente se fue acercando poco a poco y a medida que fue pudiendo observar su cuerpo.

                          

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